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Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica

Revista Clínica Española, In Press, Corrected Proof, Available online 30 March 2016, Available online 30 March 2016

Resumen

Los péptidos natriuréticos son una herramienta de laboratorio útil en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Su uso involucra a diferentes ámbitos sanitarios (consultas, urgencias, hospitalización, laboratorio) y a muy diferentes profesionales de la Atención Primaria o especializada. Sin embargo, su incorporación a la práctica asistencial aún es escasa y desigual. Para un correcto uso e interpretación en la práctica clínica se necesita un mínimo de conocimientos preanalíticos (fisiopatología), analíticos (métodos) y postanalíticos (interpretación e integración con los datos clínicos). Este documento de consenso elaborado por varias sociedades científicas tiene como objetivo actualizar los conceptos y conocimientos necesarios sobre los péptidos natriuréticos que permitan su aplicación para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca, en los diferentes ámbitos sanitarios.

Abstract

Natriuretic peptides are a useful laboratory tool for the diagnosis, prognosis and treatment of patients with heart failure. Natriuretic peptides are used in various healthcare settings (consultations, emergency department, hospitalization, laboratory) and by various primary care and specialised professionals. However, their use in clinical practice is still scare and uneven. Properly using and interpreting natriuretic peptides in clinical practice requires a minimum of prelaboratory (pathophysiology), laboratory (methods) and postlaboratory (interpretation and integration of clinical data) expertise. The objective of this consensus document, developed by several scientific societies, is to update the necessary concepts and expertise on natriuretic peptides that enable its application in the diagnosis, prognosis and treatment of heart failure, in various healthcare environments.

Palabras clave: Péptidos natriuréticos, Péptido natiurético de tipo B, Fracción N-terminal del pro-péptido natiurético de tipo B, Insuficiencia cardiaca.

Keywords: Natriuretic peptides, B-type natriuretic peptid, Aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide, Heart failure.

Introducción

El presente documento emerge desde las sociedades científicas que lo firman como un conjunto de recomendaciones consensuadas y basadas en la evidencia, sobre el uso de los péptidos natriuréticos (PN) en la insuficiencia cardiaca (IC). El objetivo es contribuir a la mejora de la atención médica de estos pacientes y a un uso más eficiente de los recursos en la actividad asistencial.

Los PN se han convertido en una herramienta de laboratorio con importantes repercusiones en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de pacientes con sospecha o presencia de IC. Su uso afecta a diferentes ámbitos sanitarios (consultas ambulatorias, urgencias, hospitalización y laboratorio) y diferentes profesionales, tanto en la atención primaria como en la especializada. Su uso correcto tiene implicaciones para el paciente y el sistema sanitario, máxime considerando el carácter epidémico de la IC. Es por ello que se hace necesario un consenso científico que sirva de guía y establezca recomendaciones precisas para un uso apropiado de los PN en la práctica clínica.

Aunque existen diferentes PN, el presente documento se centra en aquellos que han demostrado su utilidad en los estudios clínicos realizados: el péptido natriurético de tipo B y metabolitos relacionados.

Situación actual en España

Las recomendaciones actuales sobre el uso de PN en la práctica clínica se basan en las guías internacionales de sociedades científicas. Los PN se incluyeron en el algoritmo diagnóstico del paciente con IC en las guías de práctica clínica del año 20011 y en el año 2005 se citaron por primera vez valores de referencia para el diagnóstico de la IC aguda2. Desde entonces, su incorporación a las sucesivas guías de práctica clínica ha sido progresiva hasta llegar a las más recientes de los años 2012 y 2013 donde, por primera vez, aparecen concentraciones de referencia para su uso en el diagnóstico tanto ambulatorio como en urgencias, y se establece una recomendación «IA» para su utilización en el diagnóstico y evaluación pronóstica de los pacientes3 and 4. Por tanto, se han necesitado más de 10 años para su incorporación definitiva a las guías de las sociedades científicas.

En la práctica asistencial, la incorporación de los PN ha sido aún más lenta y con una importante disparidad que, si bien ha ido mejorando, no refleja las recomendaciones actuales de las guías. De hecho, en una encuesta de la Sociedad Española de Cardiología realizada en enero del 2015, entre 107 hospitales públicos y abarcando una población atendida de más de 31 millones de habitantes, la determinación urgente de PN estaba disponible en el 65% de los servicios de urgencias (lo que equivaldría solamente al 66% de la población atendida por el conjunto de esos servicios)5. Un año antes, la SEMES en una encuesta sobre 96 servicios de urgencias, reflejó que un 59% de los centros disponía de PN6.

Definiciones y conocimiento previo

Un uso e interpretación adecuada de los PN en la práctica clínica solo es posible si el médico dispone de conocimientos sobre su fisiopatología y metodología de medida. A continuación se enumeran los ítems relacionados con la fisiopatología y la metodología cuya lectura y conocimiento son obligados para cualquier médico que se plantea interpretar la concentración de PN en sus pacientes.

A. Fisiopatología

  • 1. Los PN son péptidos bioactivos con múltiples efectos biológicos7. Existen 3 familias de PN: ANP (PN tipo A, auricular), BNP (PN tipo B, brain) y CNP (PN tipo C). Los PN tipo A y B tienen efectos sistémicos y se producen principalmente en los cardiomiocitos. El CNP se produce fundamentalmente en las células endoteliales y actúa como un factor autocrino y paracrino.
  • 2. Los efectos de los PN están mediados por su unión a 3 tipos de receptores, dos funcionales y uno de aclaramiento8. Los dos receptores funcionales (natriuretic peptide receptor [NPR]) se han caracterizado como tipo A (NPR-A) y tipo B (NPR-B) y se expresan en el sistema cardiovascular y múltiples órganos (pulmón, riñón, piel y cerebro). La unión a estos receptores estimula la producción de guanosin-monofosfato cíclico (GMPc).
  • 3. Los PN son antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sus principales acciones son la reducción de la resistencia vascular periférica y el incremento de la natriuresis y la diuresis. Recientemente, se han identificado efectos antifibróticos y antihipertróficos de los PN en el miocardio.
  • 4. Los PN de tipo B son los de mayor interés por su utilidad clínica contrastada. El gen responsable está localizado en el cromosoma 1. La molécula se sintetiza como una preprohormona (pre-proBNP) que experimenta la escisión de un péptido señal para convertirse en la prohormona (proBNP). Posteriormente, la mayor parte del proBNP es escindido intracelularmente o durante su secreción a la circulación, dando lugar a la porción aminoterminal del proBNP (NT-proBNP) y al BNP (fig. 1).
  • 5. En la circulación existen 3 formas mayoritarias de PN de tipo B: El NT-proBNP de 76 aminoácidos, biológicamente inactivo; el BNP de 32 aminoácidos, biológicamente activo; y la molécula precursora, proBNP, de 108 aminoácidos cuya actividad biológica es aproximadamente un 10% de la de BNP. También se detectan fragmentos truncados y formas modificadas de los tres PN de tipo B.
  • 6. Los PN de tipo B son producidos en aurículas y ventrículos. El ventrículo izquierdo es la principal fuente, pero la producción por parte de las aurículas es significativa.
  • 7. La producción de PN de tipo B (fig. 1) está regulada de forma mecánica y proporcional al aumento de tensión en los cardiomiocitos. Su síntesis es rápida tras el estímulo, sin existir depósitos intracelulares significativos, tras lo cual pasa a ser secretado a la circulación. El daño miocárdico también conlleva su secreción. En la práctica, la IC es la principal causa (aunque no la única), de aumento de las concentraciones de PN circulantes y ello ocurre tanto en presencia de disfunción sistólica como diastólica.
  • 8. Si bien la liberación de BNP y NT-proBNP es equimolecular, sus vidas medias son diferentes. La vida media de BNP es de 21 min y la de NT-proBNP de aproximadamente 70 min. Por este motivo, la concentración de NT-proBNP es superior a la de BNP.
  • 9. El aclaramiento del BNP circulante se produce de forma activa por su unión al receptor tipo C (NPR-C) y por acción de la neprilisina. La neprilisina es una endopeptidasa neutra de membrana que degrada la estructura de anillo existente en el BNP, proBNP y pre-proBNP, pero no en el NT-proBNP y provoca proteólisis de dichas moléculas. En condiciones de homeostasis predomina el aclaramiento mediante fijación al NPR-C; en situación de sobrecarga de volumen o presión (p.ej. en la IC) predomina el aclaramiento por neprilisina (fig. 1).
gr1

Figura 1 Esquema del mecanismo de producción del BNP y de la función de los receptores de los péptidos natriuréticos.ANP: péptido natriurético tipo A o auricular; BNP: péptido natriurético tipo B o cerebral (brain); CNP: péptido natriurético tipo C; GMP: guanosín monofosfato; GTP: Guanosín trifosfato; NPR: receptores de péptidos natriuréticos.

B. Bioquímica y métodos de medida

  • 1. Existen inmunoensayos para la medición de los diferentes PN de tipo A (ANP, NT-proANP, MR-proANP) y B (BNP, NT-proBNP, proBNP). Los inmunoensayos pueden ser totalmente automatizados o parcialmente manuales como los métodos de tipo point-of-care). Las Tabla 1 and Tabla 2 muestran las principales características de los métodos disponibles para medir BNP y NT-proBNP.
  • 2. Los inmunoensayos existentes para medir BNP utilizan anticuerpos que reconocen no solo al BNP circulante, sino también de forma variable a los fragmentos del mismo y al proBNP. Esta circunstancia genera significativas diferencias entre los diferentes inmunoensayos y dificulta la comparación de valores entre los mismos (tabla 1).
  • 3. Los inmunoensayos existentes para medir NT-proBNP utilizan los mismos o similares anticuerpos y detectan mayoritariamente NT-proBNP y residualmente proBNP (tabla 2).
  • 4. Debido a que los inmunoensayos detectan formas moleculares de BNP y NT-proBNP con diferente peso molecular, sus concentraciones no pueden expresarse en unidades molares (p.ej. mmol/l). Las unidades habituales para expresar su concentración son pg/ml (equivalentes a ng/l).
  • 5. Los inmunoensayos para medir BNP y NT-proBNP tienen una variabilidad analítica baja, que es mayor en los de tipo POC que en los automatizados. Esto permite detectar diferencias entre determinaciones sucesivas atribuibles a cambios en el estado clínico y no a la variabilidad analítica9.
  • 6. Las concentraciones circulantes de PN de tipo B presentan variabilidad biológica tanto en individuos sanos como en pacientes estables. Esta variabilidad es mayor para BNP que para NT-proBNP y aumenta cuanto menor es el intervalo de seriación y la concentración de PN. Por ejemplo, para medidas semanales en pacientes con IC estable la variabilidad biológica puede alcanzar el 50% para BNP y el 25% para NT-proBNP10.
  • 7. Las concentraciones de BNP y NT-proBNP aumentan con la edad y son mayores en mujeres que en hombres. Se han publicado valores de referencia estratificados por edad para ambos PN. En la obesidad disminuyen las concentraciones de BNP y NT-proBNP9.
  • 8. Existen causas extracardiacas de incremento de las concentraciones circulantes de PN tipo-B, bien por conllevar un estrés cardiaco o un aumento de volemia circulante, que deben interpretarse en cada contexto clínico. De entre ellas, la insuficiencia renal y la hipertensión pulmonar son las más relevantes clínicamente11.
  • 9. Las concentraciones de BNP y NT-proBNP están aumentadas en la disfunción renal, siendo mayores cuanto más grave sea la misma. El uso de valores de referencia estratificados por edad minimiza el efecto de la disfunción renal sobre los valores de NT-proBNP12.
  • 10. En la interpretación de las concentraciones de PN debe considerarse el efecto sobre las mismas de ciertos fármacos (en el momento actual, los inhibidores de la neprilisina y el BNP recombinante).

Tabla 1 Características de los métodos existentes para medir BNP, incluyendo los anticuerpos utilizados, los epitopos de la molécula que reconocen y el estándar utilizado para calibrar el método

BNP
Compañía instrumentación
BNP (pg/mL)35 and 36 Anticuerpo de captura
(aa del epitopo)
Anticuerpo de detección
(aa del epitopo)
Estándar utilizado para calibrar el método
Alere*
Triage
413 (5-2.170) 133 ± 10 Monoclonal
(5-13)
Omniclonal, epitopo no caracterizado BNP recombinante
Abbott
Architect
AxSYM
iSTAT
526 (13-3.065) Monoclonal
(5-13)
Monoclonal
(26-32)
BNP sintético
Beckman Coulter
Access, Access 2
DxL
464 (18-2.166) Omniclonal, epitopo no caracterizado Monoclonal
(5-13)
BNP recombinante
Siemens
ACS 180
Advia Centaur
Advia Centaur CP
Advia Centaur XP
315 (11-1.884) 114 ± 2,9 Monoclonal (27-32) Monoclonal
(14-21)
BNP sintético
Siemens
Dimension VISTA
108 ± 1,95 Monoclonal
(14-21)
Monoclonal
(27-32)
BNP sintético

* Este método se toma como referencia por ser aquel con el que se han obtenido los límites de decisión clínica en el estudio BNP16.

Los valores de BNP de la segunda columna se corresponden con los observados en una misma población de individuos evaluados con los diferentes métodos35 and 36. Los resultados se expresan como mediana (rango interquartílico)35 o media ± desviación estándar36.

Tabla 2 Características de los métodos existentes para medir NT-proBNP, incluyendo los anticuerpos utilizados, los epitopos de la molécula que reconocen y el estándar utilizado para calibrar el método

NT-proBNP
Compañía; instrumentación
NT-proBNP (pg/mL) Anticuerpo de captura
(aa del epitopo)
Anticuerpo de detección
(aa del epitopo)
Estándar utlizado para calibrar el método
Roche Diagnostics*; Modular E170, Cobas e601, e602 116 ± 6,7 Monoclonal
(27-31)
Monoclonal
(42-46)
NT-proBNP sintético aa 1-76
Alere; Triage Monoclonal
(27-31)
Monoclonal
(42-46)
NT-proBNP sintético aa 1-76
bioMerieux; VIDAS, MiniVIDAS, VIDAS 3 86,5 ± 11,5 Monoclonal
(27-31)
Monoclonal
(42-46)
NT-proBNP sintético aa 1-76
Mitsubishi Chemical; PATHFAST Policlonal
(1-21)
Policlonal
(39-50)
NT-proBNP sintético aa 1-76
Nanogen LifeSign; DXpress Reader Monoclonal
+ policlonal
Policlonal NT-proBNP sintético aa 1-76
Ortho Clinical Diagnostics; Vitros ECi 3600, 5600 226 ± 8,7 Policlonal
(1-21)
Policlonal
(39-50)
NT-proBNP sintético aa 1-76
Radiometer; AQT90 FLEX 224 ± 7,9 Policlonal
(1-21)
Policlonal
(39-50)
NT-proBNP sintético aa 1-76
Response Biomedical; RAMP Monoclonal
(27-31)
Policlonal
(39-50)
NT-proBNP sintético aa 1-76
Roche Diagnostics;
Elecsys 2010, Cobas e411
Cobas e601, e602
91 ±7,1
118 ± 9,3
Monoclonal
(27-31)
Monoclonal
(42-46)
NT-proBNP sintético aa 1-76
Siemens
Dimension RxL, Xpand Dimension VISTA, Dimension EXL
Stratus CS
58 ± 9,9
110 ± 3,3
75 ± 6,2
220 ± 4,5
Monoclonal (22-28) Monoclonal
(42-46)
NT-proBNP sintético aa 1-76
Siemens
Immulite 1000, 2000, 2500

401,5 ± 7,8
Policlonal
(1-21)
Policlonal
(39-50)
NT-proBNP sintético aa 1-76

* Este método se toma como referencia por ser el más utilizado por los laboratorios que participan en el Programa de Control de Calidad de la SEQC.

Los valores de NT-proBNP de la segunda columna se corresponden con la media y 2 desviaciones estándar de un mismo suero para control de calidad de la Sociedad Española de Química Clínica y Patología Molecular (SEQC) ensayado repetidamente por los diferentes métodos en diferentes laboratorios clínicos. Los métodos sin valores de NT-proBNP no son utilizados en ningún laboratorio participante (n = 123) en el Programa de Control de Calidad.

Recomendaciones de uso de los PN tipo B

Como criterios generales para el uso de los PN en los diferentes escenarios clínicos se recomienda:

  • - Formación previa en términos preanalíticos (fisiopatología), analíticos (métodos) y postanalíticos (interpretación e integración con la clínica).
  • - Uso razonado basado en la utilidad esperada para mejorar la toma de decisiones, en el diagnóstico o tratamiento del paciente.
  • - Empleo de protocolos consensuados, en los que deben participar todos los servicios implicados en el uso de PN.

A. Diagnóstico

La medición de PN con finalidad diagnóstica representa la principal aplicación clínica, la más extensamente estudiada y con mayor evidencia científica3 and 4.

Como recomendaciones generales se establecen (tabla 3):

  • - Su medida añadida al juicio clínico mejora la precisión diagnóstica respecto al diagnóstico clínico aislado, particularmente en situaciones de incertidumbre13, 14, and 15.
  • - Su utilidad en el diagnóstico ha sido estudiada en pacientes donde la «disnea» es el síntoma principal de consulta12 and 16.
  • - Su utilidad viene principalmente determinada por un elevado valor predictivo negativo para excluir IC, especialmente en pacientes sin un diagnóstico previo17 and 18.

Tabla 3 Valores de referencia de NT-proBNP y BNP para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca

NT-proBNP
pg/mL
BNP
pg/mL

VALOR DIAGNÓSTICO
URGENCIAS < 300 <100 IC muy improbable
<50 años: 300-450
50-70 años: 300-900
>75 años: 300-1800
100-400 No determinante. Debe predominar el criterio clínico de probabilidad teniendo en cuenta otras situaciones.
<50 años: >450
50-70 años: >900
>75 años: >1800
>400 IC con elevada probabilidad
AMBULATORIO <125 <35 IC muy improbable

A continuación se aborda el uso diagnóstico de los PN en dos ámbitos, el de urgencias u hospitalario y el medio ambulatorio o consulta.

A.1. La medida de las concentraciones de PN de tipo B debe realizarse en todos los pacientes que se presentan en urgencias por disnea y en los que existe sospecha de IC «de novo» (sin diagnóstico previo establecido).

  • - El uso de PN de tipo B ha demostrado ser coste-efectivo en este escenario y tener impacto en el diagnóstico y tratamiento del paciente19.
  • - Su utilidad es mayor en situaciones de incertidumbre clínica, previa valoración inicial que ha de incluir anamnesis, exploración física, electrocardiograma y radiología de tórax20 and 21.
  • - Su medición debería realizarse en la primera muestra sanguínea del paciente a su llegada a urgencias. La disponibilidad precoz del resultado facilita un mejor diagnóstico y tratamiento.
  • - Un valor bajo (NT-proBNP < 300 pg/ml o BNP < 100 pg/ml) permite excluir la presencia de IC independientemente de la edad, con un valor predictivo negativo del 98% para el NT-proBNP y del 90% para el BNP12, 13, 16, and 22.
  • - Para el NT-proBNP el uso de valores ajustados por edad permite mejorar la capacidad para identificar la presencia de IC: >450 pg/ml (<50 años), >900 pg/ml (50-75 años) y >1.800 pg/ml (>75 años)12 and 23. En conjunto, el valor predictivo positivo de estos valores es del 88%12.
  • - Un valor elevado de BNP > 400 pg/ml, independientemente de la edad, debe hacer considerar el diagnóstico de IC como probable, con un valor predictivo positivo del 86%22.
  • - Para interpretar los valores intermedios de NT-proBNP o BNP, debe predominar el criterio clínico de probabilidad de IC, tomando en consideración otras situaciones que puedan influir sobre las concentraciones de ambos péptidos.
  • - En pacientes que ya tienen un diagnóstico previo de IC, los PN no deben medirse de forma rutinaria a su llegada a urgencias o durante la hospitalización. No obstante, su medición debe considerarse en pacientes en los que se disponga de un valor previo en «situación clínicamente estable» (ambulatorio o en el momento del alta por una descompensación previa) y existan dudas sobre la existencia de una descompensación aguda actual de la IC. Solo en estos casos, de forma individualizada y en un escenario de duda diagnóstica sobre el papel de la IC en el evento actual, se recomienda su medida.

A.2. La medición de las concentraciones de PN debe ser accesible en las consultas ambulatorias a criterio médico en pacientes que presentan sospecha clínica de IC «de novo» (sin diagnóstico previo establecido). Dicho criterio debe tomar en consideración lo siguiente:

  • - Se recomienda su solicitud en aquellos pacientes con duda diagnóstica, tras la valoración clínica inicial24.
  • - Se recomienda que el resultado esté disponible, idealmente, antes de 48 h de la obtención de la muestra.
  • - El resultado debe servir para la exclusión de IC, siendo los valores de referencia de 125 pg/ml (NT-proBNP) y 35 pg/ml (BNP). Concentraciones inferiores tienen un valor predictivo negativo del 96-99%15 and 25.
  • - Su solicitud inicial es preferible a la ecocardiografía (por accesibilidad y coste económico), especialmente si esta última tarda más de 7 días en realizarse.
  • - Un valor superior a los de exclusión hace recomendable iniciar tratamiento para IC y realizar una ecocardiografía para definir la presencia de cardiopatía.

B. Pronóstico

Aunque la utilidad pronóstica de los PN en la IC está firmemente establecida, su empleo con esta finalidad debería ceñirse a algunas situaciones concretas.

Como recomendaciones generales se establecen:

  • - Toda elevación de la concentración de PN debe interpretarse, no solo como apoyo al diagnóstico, sino como «señal de alarma» que aporta información de riesgo a corto y medio plazo, de forma complementaria al criterio clínico3, 4, and 26.
  • - En cualquier escenario clínico, a mayor concentración de PN mayor es el riesgo de complicaciones y peor la evolución clínica.
  • - La utilidad de los PN en la valoración del pronóstico se aplica principalmente a pacientes con IC; pero debe tenerse en cuenta que la presencia de concentraciones elevadas en otras enfermedades, como marcador de estrés y daño cardiaco, también identifica un mayor riesgo cardiovascular.
  • - La medición de PN como herramienta de evaluación de riesgo no debe realizarse de forma rutinaria, sino como un apoyo al criterio clínico, restringido a los pacientes en los que la información que proporcione condicione la toma de decisiones terapéuticas.

B.1. En pacientes en urgencias u hospitalizados son aplicables los mismos criterios del apartado anterior y, además, las siguientes situaciones pueden justificar el uso de PN:

  • - Pacientes con dudas sobre la decisión de ingreso hospitalario.
  • - Pacientes con dudas sobre el grado de cuidados y la unidad de ingreso.
  • - Pacientes con dudas en el uso o retirada de dispositivos o terapias de soporte circulatorio.

En la interpretación de los resultados debe considerarse que:

  • - Valores absolutos de NT-proBNP superiores a 5.000 pg/ml se asocian a un mayor riesgo de complicaciones graves. A mayor concentración de PN peor es el pronóstico12, 27, and 28.
  • - En presencia de concentraciones muy elevadas de PN, pero ausencia de signos de IC, siempre debe considerarse la posibilidad de un estado de estrés cardiovascular grave no atribuible a IC (p.ej. sepsis o tromboembolia pulmonar).

B.2. En pacientes en consultas ambulatorias, las siguientes situaciones pueden justificar la medición de PN:

  • - Pacientes con IC crónica con dudas acerca del criterio de derivación al especialista, urgencias o ingreso hospitalario.
  • - Pacientes visitados en las consultas de IC avanzada para la toma de decisiones terapéuticas, especialmente referidas a la indicación de trasplante cardiaco y al implante de dispositivos.

En la interpretación de los resultados debe considerarse que:

  • - Valores por encima de 1.000 pg/ml para NT-proBNP indican un mayor riesgo de muerte u hospitalización29. El aumento de riesgo es lineal; a mayor concentración, mayor riesgo.
  • - Cualquier valor debe interpretarse en el contexto clínico, teniendo en consideración factores modificadores como la edad y la comorbilidad.

C. Seguimiento y tratamiento

El empleo de los PN como herramienta para guiar el tratamiento médico se ha evaluado sobre todo en el ámbito ambulatorio o después de una hospitalización. Los resultados han sido contradictorios, si bien los metaanálisis sugieren su utilidad para optimizar el tratamiento farmacológico y reducir eventos adversos30 and 31.

Como recomendaciones generales para su uso como guía del tratamiento se proponen las siguientes:

  • - La utilidad de los PN se ha demostrado principalmente en pacientes <75 años con disfunción sistólica. Dado que dichos estudios se realizaron en unidades de IC, este uso solo debe contemplarse en dicho contexto y por personal con formación30 and 31.
  • - También pueden valorarse las mediciones repetidas de PN en circunstancias concretas, para la toma de decisiones dentro de protocolos y como apoyo al criterio clínico.

La medición de la concentración de PN como herramienta para el seguimiento y guía del tratamiento no debe solicitarse de forma rutinaria, sino que este uso debe realizarse bajo consideraciones y escenarios clínicos concretos.

C.1. Para los pacientes hospitalizados por IC agudizada se establecen las siguientes recomendaciones:

  • - Para el uso seriado de los PN se requiere obtener un valor al ingreso (en las primeras 24 h del mismo), pues sus cambios deben interpretarse en términos de reducción relativa respecto al valor inicial.
  • - La reducción de PN en términos relativos tiene mayor utilidad que en términos absolutos; una reducción del 30% representa el umbral que se ha asociado a una mejor evolución32.
  • - Su medición como guía terapéutica, en tiempos intermedios entre el ingreso y el alta, no está justificada y debe restringirse a situaciones concretas, como el ajuste diurético para la resolución de la congestión.
  • - Su medición seriada no debe realizarse para elegir el momento del alta; pero pueden servir como apoyo al criterio clínico de alta, cuando se considera la evolución de sus concentraciones.

C.2. En el seguimiento de pacientes ambulatorios con IC se recomienda la medición de PN dentro de unidades o consultas especializadas de IC para:

  • - Confirmación de descompensaciones. Los PN pueden ayudar a confirmar la presencia de una descompensación en aquellos casos en que exista una duda clínica razonable33.
  • - Optimización del tratamiento médico. Los PN pueden ayudar a optimizar el tratamiento farmacológico, basado en el objetivo de conseguir un NT-proBNP inferior a 1.000 pg/ml34. No existen datos del BNP en este uso.
  • - En consultas no especializadas, su uso se debe limitar a la confirmación de descompensaciones en pacientes en los que se dispone de un valor en situación clínica estable.

D. Continuidad asistencial

Los PN ofrecen información relevante para los diferentes profesionales implicados en el cuidado del paciente con IC durante su evolución, que puede ser variable. El carácter crónico y la complejidad de la IC implican la intervención de equipos multidisciplinares; de ahí la importancia de contextualizar las concentraciones de PN de cada paciente en cada momento evolutivo. Por ello se recomienda que:

  • - Se reflejen en la historia clínica e informes médicos cuantos valores de PN se obtengan en cada momento de la evolución de la enfermedad.
  • - Se incluyan en los informes de alta todos los valores obtenidos durante la hospitalización.

Conclusiones y recomendaciones finales

  • 1) Los PN son una herramienta diagnóstica y pronóstica de utilidad demostrada, por lo que deben estar disponibles en todos los ámbitos asistenciales, tanto en la atención primaria como en la especializada, para su uso a criterio médico.
  • 2) Su uso correcto requiere que el profesional médico tenga una formación suficiente de las fases preanalítica (fisiopatología), analítica (métodos de medida) y postanalítica (interpretación en el contexto clínico).
  • 3) Su uso eficiente requiere su inclusión en protocolos clínicos consensuados por todos los profesionales médicos implicados (urgencias, atención especializada, atención primaria y laboratorio).
  • 4) Se recomienda su medición para el diagnóstico de IC en todos los pacientes con disnea que acuden a urgencias y en los que no existe un diagnóstico previo de IC.
  • 5) Se recomienda su medición en la consulta ambulatoria a criterio médico, como ayuda al diagnóstico de IC si existieran dudas al respecto o no hubiera un diagnóstico previo. La evidencia de esta recomendación es mayor si la disponibilidad de ecocardiografía no es temprana.
  • 6) Siempre que se midan sus concentraciones, deben interpretarse como un marcador cuantitativo de riesgo de muerte y evolución desfavorable. Dicha información debe usarse en la estratificación del riesgo de forma complementaria a la valoración clínica.
  • 7) En pacientes previamente diagnosticados de IC, su solicitud para el diagnóstico de descompensaciones o como marcador pronóstico «per se» solo se recomienda en aquellas situaciones en las que el resultado ayude a la toma de decisiones clínicas o terapéuticas.
  • 8) Su medición seriada o como guía terapéutica en pacientes con diagnóstico establecido de IC no debe realizarse de forma rutinaria, sino siguiendo protocolos clínicos consensuados o restringirse a unidades específicas de IC.
  • 9) Su utilidad en la continuidad asistencial es indudable, por lo que el resultado de las mediciones siempre debe reflejarse en la historia clínica y en los informes de alta y seguimiento del paciente.
  • 10) Se recomienda una interacción entre todos los profesionales implicados, clínicos y de laboratorio, que redunde en actividades conjuntas de formación y mejoras de la organización asistencial para el uso de los PN.

Conflicto de intereses

Jordi Ordoñez-LLanos declara haber recibido soporte para investigación o asistencia a congresos y pagos como conferenciante o miembro de Comités Asesores de las principales compañías que comercializan ensayos para la medida de péptidos natriuréticos.

Antoni Bayés-Genis declara haber recibido soporte para investigación o asistencia a congresos y pagos como conferenciante por parte de Roche Diagnostics.

D. Pascual-Figal declara haber recibido soporte para investigación de Roche Diagnostics y bioMerieux.

El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Footnotes

a Sociedad Española de Cardiología (SEC)

b Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)

c Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC)

d Sociedad Española de Medicina de Urgencias (SEMES)

Autor para correspondencia.

Reunión de consenso celebrada en Madrid el 6 de octubre de 2015.

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