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Algoritmo de reversión para los pacientes anticoagulados con dabigatrán en cirugía urgente

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2019;66(3):149-156

Introducción

Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) son fármacos capaces de inhibir un factor específico de la cascada de la coagulación (factor IIa o Xa). En relación con su mecanismo de acción, se dividen en inhibidores directos de la trombina (factor IIa): dabigatrán etexilato; y en inhibidores directos del factor Xa: rivaroxaban, apixaban y edoxabán. Actualmente, sus indicaciones clínicas más relevantes son similares 1 : profilaxis primaria del tromboembolismo venoso tras artroplastia total de cadera o rodilla programada, tratamiento y prevención secundaria de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, y profilaxis del ictus y embolismo sistémico en la fibrilación auricular no valvular.

Como con el resto de los agentes antitrombóticos, la hemorragia es el efecto adverso más frecuente asociado al uso de ACOD. Además de poder presentarse de forma espontánea por el propio uso del anticoagulante, también es relevante su eventual aparición en relación con un traumatismo o con la realización de un procedimiento invasivo. En estas circunstancias, tanto la falta de un método analítico rutinario que permita valorar de forma cuantitativa y efectiva el efecto anticoagulante como la ausencia de antídotos específicos que neutralicen su efecto han supuesto cierta desventaja y preocupación sobre su manejo. Todo ello ha impulsado el desarrollo de agentes que revierten específicamente el efecto de estos fármacos y cuya disponibilidad facilita el tratamiento de estos pacientes en las situaciones de urgencia.

Recientemente se ha aprobado un antídoto específico de dabigatrán, idarucizumab, para su uso en pacientes que requieran una reversión urgente del efecto anticoagulante. En esta situación, y ante la evidente falta de experiencia clínica, el presente documento recoge la información disponible y, con base en ella, plantea un protocolo de actuación.

Conceptos farmacológicos de los anticoagulantes orales directos

En conjunto, los ACOD poseen una serie de características comunes que conviene resaltar 2 3 : se administran por vía oral, ejercen su acción de forma directa (no precisan de la antitrombina), tienen un rápido inicio de acción, escasas interacciones con fármacos y un efecto anticoagulante predecible. Todo ello hace posible su administración a dosis fijas (una o 2 veces al día según el fármaco y la indicación) y evita, por innecesaria, la monitorización rutinaria de su acción anticoagulante.

Por otra parte, presentan algunas diferencias significativas en sus características farmacocinéticas, lo que hace recomendable el análisis individual de cada fármaco para su uso adecuado ( tabla 1 ) 4 5 6 . Todos los ACOD, en mayor o menor medida, se ven afectados por el deterioro de la función renal (dabigatrán > edoxabán > rivaroxaban > apixaban), por la presencia de una insuficiencia hepática moderada-severa (rivaroxaban > apixaban > edoxabán > dabigatrán) y por la presencia de medicación concomitante. Estas características justifican la necesidad de ajuste de dosis o limitaciones de uso de los diferentes fármacos.

  Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban Edoxabán
Mecanismo de acción Inhibidor FIIa Inhibidor FXa Inhibidor FXa Inhibidor FXa
Biodisponibilidad, % 3-7 66-80 50 62
Cmáx, h 1-2 2-4 3-4 1-2
T1/2, h 12-17 5-9 8-15 10-14
Unión a proteínas, % 35 95 87 55
Volumen de distribución, l 50-70 50 21 107
Excreción renal (fármaco activo), % 80 36 25-27 50
Metabolismo hepático, % (interacciones) 20 (P-gp) 66 (CYP3A4, P-gp) 75 (CYP3A4, P-gp) 10-30 (CYP3A4, P-gp)
Cmáx: concentración plasmática máxima; CYP34A: citocromo P450 3A4; FIIa: factor ii activado; FXa: factor x activado; P-gp: glucoproteína de permeabilidad; T1/2: semivida de eliminación.

Tabla 1Farmacocinética de los anticoagulantes orales de acción directa

 

Uno de los beneficios de los ACOD es el bajo potencial de interacciones farmacológicas significativas que presentan. La mayoría de estas se relacionan con fármacos inhibidores o inductores del CYP3A4 o la P-gp, por lo cual se recomienda evitar el tratamiento concomitante. Entre los más destacados se hallan: antiarrítmicos (dronedarona, amiodarona, propafenona, verapamilo, digoxina, etc.), antihipertensivos (carvedilol, propranolol, labetalol, diltiazem, nifedipino, etc.), estatinas (atorvastatina, lovastatina), antiinfecciosos (claritromicina, rifampicina, fluconazol, ketoconazol, etc.) o inhibidores de proteasas (ritonavir).

Por otra parte, como es razonable, debe evitarse su administración conjunta con fármacos que interfieran sobre la hemostasia (antiagregantes plaquetarios, fibrinolíticos, etc.), por el elevado riesgo de complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, todos los compuestos pueden utilizarse con total seguridad en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, siempre que la indicación clínica sea adecuada.

Al no disponer de datos de su empleo durante la gestación, todos ellos están contraindicados durante el embarazo.

Monitorización de dabigatrán

Con dabigatrán, a diferencia de lo que ocurre con los antivitamina K, no se precisa monitorizar su efecto de forma rutinaria. Este hecho ha determinado que la mayoría de los laboratorios de nuestro país no dispongan de un método relativamente fácil, económico y fiable de cuantificar su concentración plasmática o su efecto anticoagulante 3 . Sin embargo, esta determinación puede ser necesaria en diversas circunstancias, tales como sangrado, trombosis, procedimientos invasivos urgentes, en caso de necesidad de realizar trombolisis, como guía en procedimientos o cirugía electiva (en poblaciones específicas o cuando la eliminación del ACOD puede estar alterada), en casos de sobredosis o para asegurar niveles terapéuticos en pacientes con múltiples factores que puedan interferir con la farmacocinética de los ACOD 1 7 .

En ausencia de test de monitorización específicos, se han utilizado test tradicionales basados en la velocidad de formación del coágulo, aunque con importantes limitaciones 8 . El tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) o de cefalina puede proporcionar una valoración cualitativa de la actividad de dabigatrán, pero la sensibilidad depende del reactivo y del coagulómetro usado, lo que complica la interpretación de los resultados 9 . La mayoría de los pacientes tratados con dabigatrán presentan un TPTA prolongado (TPTA ratio > 1,2). Un valor normal de TPTA (TPTA ratio < 1,2) excluye niveles de dabigatrán por encima del rango terapéutico, pero no excluye la presencia de niveles inferiores 10 . Contrariamente, un valor normal de tiempo de trombina excluye la presencia de dabigatrán con un alto valor predictivo negativo 11 . Sin embargo, debido a su alta sensibilidad, un valor prolongado de TT podría evidenciar la presencia de niveles de dabigatrán, bien clínicamente relevantes, bien triviales, debido a que el tiempo de trombina se alarga en presencia de pequeñas concentraciones plasmáticas de dabigatrán. El tiempo de coagulación con ecarina (TCE) se altera de forma muy sensible y específica en presencia de dabigatrán; sin embargo, la ausencia de kits específicos y estandarizados para dabigatrán determina que su utilización no se recomiende de forma sistemática para su monitorización 12 .

Entre los test específicos disponibles destaca el test de trombina diluido (TTd; Hemoclot ® thrombin inhibitor assay ), que determina los niveles de dabigatrán con una relación lineal y buena sensibilidad en un rango de concentraciones de 50-500 ng/ml 13 . Existen modificaciones del TTd que permiten determinar niveles inferiores 14 . También existe un test de ecarina cromatogénico que puede medir de forma adecuada la concentración plasmática de dabigatrán tanto en el rango bajo (< 50 ng mL−1) como en el rango habitual (50-500 ng mL−1) 15 . Además, los test de ecarina no son sensibles a las heparinas, por lo que pueden ser útiles en caso de administración concomitante (terapia puente desde heparinas a dabigatrán y viceversa) 16 . También se ha propuesto un test cromogénico anti-IIa, pero requiere ser validado en estudios clínicos 15 .

Características de idarucizumab

Idarucizumab es un agente de reversión específico para el dabigatrán. Concretamente es un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une a dabigatrán y a sus metabolitos con una afinidad muy alta, aproximadamente 300 veces más potente que la afinidad de unión de dabigatrán a la trombina. Esta unión a dabigatrán y a sus metabolitos es potente, específica y, por ello, neutraliza de forma inmediata su efecto anticoagulante 17 18 . El complejo idarucizumab-dabigatrán se caracteriza por una constante de asociación rápida y una constante de disociación extremadamente lenta, lo que da lugar a un complejo muy estable 18 . Este mecanismo de acción hace que el inicio de la reversión de la acción anticoagulante sea prácticamente instantánea 18 19 .

La unión de idarucizumab a dabigatrán incluye no solo el fármaco libre, sino también el fármaco unido a trombina y los metabolitos activos del mismo 17 18 19 . Tras dicha unión y formación de los complejos correspondientes (idarucizumab-dabigatrán), la acción anticoagulante de dabigatrán se neutraliza completamente. Estos complejos son estables e irreversibles, y solo se ha descrito una mínima disociación de dabigatrán del complejo, sin repercusión clínica 18 .

La especificidad del antídoto es exclusiva para dabigatrán. Esto implica que idarucizumab no tiene ningún efecto sobre la trombina que no esté unida al anticoagulante y, por lo tanto, no hay efectos adversos que pudieran implicar a las acciones de la trombina sobre las plaquetas o el fibrinógeno, y ni siquiera existe interacción que altere la capacidad de generación de trombina. Esta es la razón que justifica que idarucizumab no posea efectos procoagulantes ni anticoagulantes propios ni derivados de su administración que no sean los que afectan exclusivamente a dabigatrán 17 18 19 20 21 .

Farmacocinética

La farmacocinética de idarucizumab se investigó en 224 individuos sanos en estudios de fase i , de los cuales se presentan datos de un subgrupo representativo de 6 individuos sanos de entre 45 y 64 años de edad que recibieron una dosis de 5 g en perfusión intravenosa para el análisis farmacocinético 22 .

Idarucizumab presentó una cinética de disposición multifase y una distribución extravascular limitada. Tras la perfusión intravenosa de una dosis de 5 g, su vida media inicial de eliminación fue de alrededor de 45 min 19 22 23 . Solo alrededor del 4% del fármaco estaba presente a las 4 h de su administración; a las 12 h de la administración de idarucizumab su concentración plasmática era mínima y a las 24 h era prácticamente indetectable 19 20 21 22 23 .

En algunos pacientes se ha observado que la concentración plasmática de dabigatrán a las 12-24 h de la administración de idarucizumab muestra un discreto repunte, junto con un pequeño aumento de los test de coagulación TTd y TCE. Este efecto se ha explicado por la redistribución del dabigatrán existente en el espacio extravascular (por lo tanto, no neutralizado inicialmente tras la administración de idarucizumab) hacia el compartimento intravascular; este incremento de dabigatrán no alcanza niveles terapéuticos y por ello no implica, por él mismo, la necesidad de administración de una nueva dosis del antídoto 20 21 .

Después de la administración intravenosa de 5 g de idarucizumab, se recuperó en la orina el 32,1% de la dosis en las primeras 6 h, mientras que en las 18 h siguientes se recuperó menos del 1%. Se supone que la parte restante de la dosis se elimina mediante el catabolismo de proteínas, principalmente en el riñón 19 20 23 .

Se ha observado proteinuria transitoria tras el tratamiento con idarucizumab, reacción fisiológica a la llegada de una concentración elevada de proteínas a nivel renal con reversión en las 24 h siguientes al tratamiento. La proteinuria transitoria suele alcanzar su máximo aproximadamente 4 h tras la administración de idarucizumab y se normaliza entre las 12 y 24 h. En casos particulares, la proteinuria transitoria persistió durante más de 24 h 17 19 .

Posología, forma de preparación y administración

La dosis recomendada de idarucizumab es de 5 g. Se recomienda la administración por vía intravenosa en 2 perfusiones consecutivas de 2,5 g/50 ml de entre 5 y 10 min cada una o en una inyección rápida a modo de bolo, sin mezclar con otros medicamentos. Para su administración, se puede utilizar una vía venosa preexistente que debe aclararse con una solución inyectable de cloruro sódico (0,9%) antes y al final de la perfusión. No se debe administrar ninguna otra perfusión en paralelo a través del mismo acceso venoso 19 .

Como se ha comentado en el apartado anterior, en algunos pacientes se ha visto un incremento de las concentraciones plasmáticas de dabigatrán libre y la prolongación concomitante de las pruebas de coagulación (TTPa, TTd o TCE) hasta 24 h después de la administración de idarucizumab 23 24 . Hasta el momento no se ha investigado una dosis máxima diaria 17 19 , pero, desde el punto de vista clínico, se puede considerar la administración de una segunda dosis de 5 g de idarucizumab en las siguientes situaciones:

  • Si existe recurrencia de sangrado clínicamente relevante junto con tiempos de coagulación prolongados.

  • Si existe recurrencia de sangrado potencialmente mortal y con tiempos de coagulación prolongados.

  • En pacientes que precisan de una segunda intervención quirúrgica de urgencia o procedimiento urgente y muestran una prolongación de los tiempos de coagulación que se considere probablemente relacionada con la presencia de dabigatrán.

 

Respecto al manejo de idarucizumab en poblaciones especiales 19 , no requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática ni en mayores de 65 años. En población pediátrica no se dispone de datos y, por tanto, no se ha establecido la seguridad ni la eficacia de idarucizumab en niños menores de 18 años.

Evaluación de la eficacia

El estudio de la eficacia de idarucizumab como agente reversor del efecto anticoagulante de dabigatrán se puede valorar a partir de los resultados del estudio REVERSE-AD 23 , que muestra una casi completa normalización del TTd y del TCE en los 2 grupos de pacientes del estudio (pacientes con hemorragia activa y pacientes en los que se considera necesaria la reversión de la acción de dabigatrán porque requieren cirugía urgente) ( tabla 2 ). Igualmente, el estudio mostraba que se alcanzaba la competencia hemostática en los pacientes con hemorragia y en algo más del 90% de los que recibieron el reversor antes de una cirugía urgente.

Variable evaluada en el estudio Grupo A
Pacientes con hemorragia
Grupo B
Pacientes que requieren cirugía
Resultado principal
Porcentaje de reversión del efecto anticoagulante de dabigatrán, basándose en la determinación del TTd

98,9

98,7
Resultados secundarios de interés
Restauración de la hemostasia

La restauración de la hemostasia se alcanzó en el 100% de los pacientes evaluables que presentaron sangrado grave

Hemostasia normal en el 93,4% de los pacientes que necesitaron un procedimiento urgente
TTd: test de trombina diluido.
Fuente: Pollack et al. 23 .

Tabla 2Resumen de la eficacia de idarucizumab a partir de los resultados obtenidos en el estudio REVERSE-AD

 

Además, desde su aprobación por la FDA, se han comunicado diversos casos de su empleo en pacientes, fundamentalmente para el control de la hemorragia crítica, donde se demuestra igualmente su eficacia 25 26 27 28 29 30 .

Evaluación de la seguridad

La seguridad se evaluó en 224 pacientes sanos 22 y en los 503 pacientes del estudio REVERSE-AD (fase iii ) 23 con hemorragia grave no controlada (301/503) o con necesidad de procedimiento invasivo urgente (202/503), sin detectarse reacciones adversas atribuibles directamente al fármaco. De los 503 pacientes tratados con idarucizumab incluidos en el estudio REVERSE-AD, 35 fallecieron en los 5 primeros días tras el tratamiento (19 y 16 respectivamente en cada uno de los grupos). La mayoría de estas muertes se podrían relacionar con el empeoramiento de la enfermedad de base y comorbilidades ya previamente presentes. Se comunicaron eventos trombóticos en 24 (4,8%) y 34 (6,8%) pacientes a los 30 y 90 días, respectivamente, siendo similar entre los 2 grupos de pacientes a los 30 días (5,0 y 4,6%). Esta tasa de eventos trombóticos se considera consistente con las de los pacientes hospitalizados por sangrado incontrolado o tras cirugía mayor. En la discusión del estudio se hace referencia a que a un porcentaje elevado de pacientes no se les reinstauró la anticoagulación, sobre todo en el grupo de pacientes con hemorragia, lo que pudo contribuir a la aparición de los eventos trombóticos.

También se comunicaron síntomas leves de posible hipersensibilidad (pirexia, broncoespasmo, hiperventilación, exantema o prurito). Otros efectos adversos comunicados con una frecuencia igual o superior al 5% fueron hipopotasemia (9/123; 7%), delirio (9/123; 7%), estreñimiento (8/123; 7%), pirexia (7/123; 6%) y neumonía (7/123; 6%). En ninguno de los casos pudo establecerse una relación causal con idarucizumab.

No obstante, idarucizumab se une específicamente a dabigatrán y a sus metabolitos revirtiendo su efecto anticoagulante, lo que expone al paciente al riesgo trombótico de su enfermedad subyacente. Por ello, es fundamental la reinstauración de la terapia anticoagulante una vez alcanzada la estabilidad en los tiempos de coagulación 24 h después de la administración de idarucizumab 22 23 24 .

Precauciones especiales de empleo 19

Se deben tomar precauciones particulares para su administración en situaciones como:

  • -

    Intolerancia hereditaria a la fructosa

 

El contenido en sorbitol de la dosis recomendada de idarucizumab es de 4 g. En pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, esta cantidad de sorbitol se ha asociado a casos de hipoglucemia, hipofosfatemia, acidosis metabólica, aumento del ácido úrico, insuficiencia hepática aguda con fracaso de la función excretora y sintética, y muerte. En estos pacientes se debe valorar el beneficio-riesgo del tratamiento. Si se administra idarucizumab, se requiere monitorizar al paciente exhaustivamente durante las primeras 24 h.

  • Complicaciones tromboembólicas

 

Los pacientes que estén recibiendo tratamiento con dabigatrán presentan enfermedades subyacentes que los predisponen a eventos tromboembólicos. Para reducir este riesgo, se debe considerar la reanudación del tratamiento anticoagulante tan pronto como sea médicamente apropiado 22 23 24 .

  • -

    Análisis de proteínas en orina

 

Idarucizumab provoca proteinuria transitoria como reacción fisiológica por la llegada de una concentración elevada de proteínas a nivel renal tras la administración rápida de 5 g de idarucizumab por vía intravenosa. La proteinuria transitoria no es indicativa de daño renal, lo que se debe tener en cuenta en los análisis de orina 19 .

  • -

    Contenido en sodio

 

Este medicamento contiene 2,2 mmol (o 50 mg) de sodio por dosis, lo que deberá tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio 19 .

Indicaciones de uso de idarucizumab

Es importante destacar que la gran mayoría de las hemorragias en los pacientes en tratamiento con ACOD, debido a su corta vida media, pueden manejarse de una forma conservadora mediante la suspensión temporal del fármaco y medidas de soporte, con lo que los agentes de reversión se usarán con poca frecuencia.

Idarucizumab ha sido autorizado mediante un procedimiento acelerado por la U. S Food and Drug Administration y por la European Medicines Agency para su uso en pacientes adultos en tratamiento con dabigatrán y que requieren una reversión rápida del efecto anticoagulante 31 .

Se considera indicado en:

  • Hemorragia aguda grave, con inestabilidad hemodinámica, que no responde a las medidas generales y que persiste a pesar de las medidas hemostáticas locales.

  • Hemorragia que presenta riesgo vital o que se localiza en un órgano crítico por su sensibilidad al sangrado, por ser incontrolable o por el posible riesgo de secuelas.

  • Intervenciones quirúrgicas urgentes asociadas a alto riesgo de sangrado que no puedan demorarse al menos 8 h.

  • Técnicas invasivas diagnósticas o terapéuticas de urgencia y cuyo procedimiento se asocia a un alto riesgo de sangrado.

 

La frecuencia con que se producen las hemorragias graves es difícil de estimar. En la práctica clínica se han descrito incidencias de hemorragia mayor con dabigatrán muy variables, que oscilan entre un 3,2 32 y un 9% 33 , posiblemente condicionadas por las comorbilidades asociadas que presentan los pacientes. Hasta ahora, el manejo de las hemorragias graves asociadas a dabigatrán se ha limitado a terapia de soporte, administración de hemoderivados, hemodiálisis o administración de agentes prohemostáticos (concentrado de complejo protrombínico). La utilización de concentrado de complejo protrombínico puede reducir el sangrado asociado a los ACOD al proporcionar grandes cantidades de factores ii y x , estando su uso recomendado cuando no se dispone de un antídoto específico.

Con la incorporación del idarucizumab se deben establecer protocolos con sus indicaciones y forma de administración y definir el papel que este agente de reversión específico tiene en el manejo clínico de la hemorragia aguda asociada a dabigatrán 34 .

Consideraciones para la reversión con idarucizumab

Hay que tener siempre en cuenta que el manejo de una complicación hemorrágica en los pacientes que reciben dabigatrán debe ser individualizado con base en la localización de la hemorragia, su severidad y las condiciones médicas coexistentes del paciente 35 . Cuando esté disponible, idarucizumab será el tratamiento de elección para la reversión urgente del efecto anticoagulante de dabigatrán, siguiendo una propuesta o guía de actuación adaptada a cada institución.

El uso de idarucizumab merece ciertas consideraciones:

  • 1.

    ¿Es necesaria la reversión?

  • -

    SÍ, en

  • hemorragia en territorio no compresible que presenta riesgo vital o de lesión irreversible (hemorragia en sistema nervioso central, intraespinal, intraocular, intrapulmonar, retroperitoneal o intramuscular con síndrome compartimental),

  • hemorragia severa que no responde a medidas habituales,

  • cirugía urgente o procedimientos invasivos urgentes que no pueden demorarse al menos 8 h y que requieren una adecuada hemostasia por alto riesgo de sangrado. Se puede incluir la hemorragia por politraumatismo.

  • -

    NO, en

  • caso de sangrado que responde a maniobras habituales de soporte, que no es potencialmente mortal o en pacientes en los que la cirugía o el procedimiento invasivo puede retrasarse más de 8 h.

  • 2.

    Confirmar la presencia de dabigatrán

  • Interrogar la dosis prescrita de dabigatrán.

  • Interrogar la hora de la última dosis.

  • Valorar una sobredosis accidental o deliberada.

  • Estimar la vida media del fármaco en cada caso, teniendo en cuenta, principalmente, la función renal.

  • 3.

    Evaluar coagulación

  • Disponibilidad de test específicos cuando sea posible (TCE, TTd).

  • TPTA ratio es la herramienta más útil y sencilla, con las limitaciones ya comentadas.

  • 4.

    Considerar la administración de idarucizumab inmediatamente

  • En las indicaciones previstas, idarucizumab debe administrarse de forma inmediata sin esperar a los resultados de las pruebas de laboratorio.

  • 5.

    Mantener las medidas generales de soporte para el control de la hemorragia y la administración de hemoderivados y agentes adyuvantes según la evolución. Idarucizumab no es un sustituto de estas.

  • 6.

    Se podría considerar la administración de una segunda dosis de 5 g de idarucizumab si los parámetros de coagulación continúan alterados y solo si persiste la necesidad clínica de revertir rápidamente el efecto anticoagulante 36 .

  • 7.

    Valorar en cada paciente el reinicio de la terapia anticoagulante dependiendo del riesgo de sangrado y del riesgo trombótico. La corta vida media de idarucizumab permitiría la reintroducción de dabigatrán a las 24 h de su administración, salvo en pacientes con insuficiencia renal en los que la vida media puede verse alargada.

 

Implicaciones futuras

Podría indicarse en el futuro el uso de idarucizumab en pacientes con un sangrado moderado en los que fracasen las medidas habituales de control de la hemorragia. Se necesitan más estudios y análisis de la eficacia de una dosis menor del antídoto. Podría estar potencialmente indicado en los casos en que se necesite cirugía urgente en pacientes con fallo renal agudo.

Aunque se ha utilizado sin complicaciones para revertir el efecto de dabigatrán previo al tratamiento trombolítico en ictus isquémico, no existen datos de seguridad suficientes para poderlo dar como una indicación.

El conocimiento clínico del fármaco permitirá con el tiempo completar el papel de idarucizumab en otros grupos de pacientes 37 .

Protocolo de manejo de dabigatrán en cirugía urgente

Tras el desarrollo de las indicaciones de uso de idarucizumab, se recomienda el protocolo de manejo de dabigatrán en los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía o procedimiento invasivo urgente que se muestra en la figura 1 . La aplicación del protocolo se realizará, en todo caso, tras los pasos iniciales necesarios que se recomiendan en la tabla 3 .

gr1
 

Figura 1
Protocolo propuesto para el manejo de los pacientes en tratamiento con dabigatrán que precisan ser sometidos a una cirugía o un procedimiento invasivo urgentes. RH: riesgo hemorrágico.
*Si durante la cirugía se produce un sangrado excesivo o incontrolable, este se debe manejar con las medidas habituales de control de la hemorragia, incluyendo fluidoterapia, estabilización hemodinámica, administración de hemoderivados y hemostáticos. Se podría considerar la administración de una segunda dosis de 5 g de idarucizumab.

Comprobar que el paciente está en tratamiento con dabigatrán, verificando la dosis administrada y la hora de la última ingesta
Conocer la función renal, preferentemente mediante el cálculo del aclaramiento de creatinina
Solicitar pruebas de hemostasia en función de la disponibilidad: TPTAr, TTd, TCE
Clasificar el riesgo hemorrágico del procedimiento quirúrgico: alto/moderado/bajo
TCE: tiempo de coagulación con ecarina; TPTAr: tiempo parcial de tromboplastina activado-ratio; TTd: test de trombina diluido.

Tabla 3Pasos iniciales antes de la aplicación del protocolo de reversión de dabigatrán

 

Conclusión

El manejo del paciente anticoagulado que presenta una hemorragia o que requiere una intervención urgente, con un moderado-alto riesgo de sangrado, es una situación siempre controvertida. Esta situación es más delicada, si cabe, cuando el fármaco es un ACOD.

No cabe duda de que la incorporación al arsenal terapéutico de idarucizumab, agente de reversión específico de dabigatrán, puede facilitar en gran medida el manejo de estos pacientes. No obstante, son necesarios protocolos de actuación, adaptados a las características locales, y aprobados de forma multidisciplinar.

Conflicto de intereses

R. Ferrandis: participación en conferencias o proyectos educacionales patrocinados por Octapharma, CSL Behring, Boehringer Ingelheim, Rovi; ayuda para asistencia a congresos Octapharma.

M.J. Colomina: ayuda para asistencia a congresos y participación en conferencias patrocinada por Baxter; ayuda para asistencia a reuniones a cargo de Vifor.

J.V . Llau: participación en asesoramiento científico, cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Boehringer Ingelheim, Octapharma, Sanofi, Rovi, CSL Behring.

El resto de los autores declara no tener ningún conflicto de intereses.

Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar

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